Реферат: История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)
Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
|
Граница |
Относительная сердечная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
| Левая | На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс = 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД=110/60 мм рт ст.
Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.
Пищеварительная система. Язык влажный, розового цвета, обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.
Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.
Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.
87654321ê12345678
87654321ê12345678
Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.
Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота правильная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом подреберье.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 8см-7см-6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.
Эндокринная и нервная системы.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на момент курации больного (незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в желудке после еды, снижение аппетита, слабость, вялость) и жалоб при поступлении (сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, повышение температуры тела до 37,20 С, тошнота, иногда изжога вне зависимости от приёма пищи, отрыжка кислым, отсутствие аппетита, слабость, вялость); анамнеза болезни (заболел остро, когда утром 12.04.99 г пожаловался на острую боль в животе, после приёма но-шпы боль уменьшилась, вечером снова возобновилась, вызвали скорую помощь, после клизмы состояние улучшилось, но утром боль возобновилась, был проконсультирован хирургом, острое хирургическое заболевание исключено) и анамнеза жизни (в последние годы отмечается сухоядение, нерегулярность в питании; в анамнезе частые ОРВИ); объективного обследования (болезненность при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, там же защитное напряжение мышц, обложенность языка белым густым налётом) можно поставить предварительный диагноз:
Первичный хронический гастродуоденит, фаза обострения, повышенная желудочная секреция.
XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы крови
4. Биохимический анализ крови
5. МОР
6. Уропепсиноген мочи по Туголукову
7. Диастаза мочи
8. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
9. Кал на яйца глистов
10. Кал на скрытую кровь
11. ФГДС
12. УЗИ печени, поджелудочной железы
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
· Общий анализ крови 13.04.99 г.
| Эритроциты |
3,82 х 1012 г/ л |
| Гемоглобин | 126 г/л |
| Цветной показатель | 0.95 |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты |
8,6 х 109 г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 3 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 1 % |
| Сегментоядерные | 59 % |
| Лимфоциты | 34 % |
| Моноциты | 3 % |
| СОЭ | 4 мм/час |
· Общий анализ мочи 14.04.99 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность непр.
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2 в п/з
2. Лейкоциты 1-3-4 в п/з
3. Эритроциты неизменённые 0-1-6
· МОР 16.04.99 г. отрицательная
· Кал на яйца глистов 16.04.99 г.
яйца глистов не обнаружены
· Глюкоза крови 23.04.99 г. 3,9 ммоль/л
· Уропепсиноген мочи 16.04.99 г.
По Туголукову = 51 мг/мл сут. количества
· Диастаза мочи 13.04.99 г. 256 ед
Диастаза мочи 20.04.99 г. 64 ед
· Соскоб на энтеробиоз №1 17.04.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №2 19.04.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №3 21.04.99 г. abs
· Кал на скрытую кровь 17.04.99 г. abs
· Биохимический анализ крови 14.04.99 г.
АЛТ – 0,33
АСТ – 0,34
Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л – реакция непрямая.
· ФГДС 15.04.99 г.
Пищевод и кардия без особенностей. Желудок обычных размеров и формы, содержит ослезнённую жидкость. Складки продольные, эластичные, средней высоты, хорошо расправляются воздухом. Слизистая гиперемирована с элементами мелкозернистой гиперплазии. Привратник округлой формы, функционирует. Луковица ДПК средних размеров, слизистая гиперемирована, на задней стенке 2 эрозии. Диаметром = 0,1 – 0,2 мм с фибрином.
