Реферат: История болезни - Гинекология (киста яичника)
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.
Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Ø Общий анализ крови 5.04.99 г.
|
Эритроциты |
3.6х1012/л |
|
Гемоглобин |
118.5 г/л |
|
Цветной показатель |
0.9 |
|
Тромбоциты |
300000 |
|
Лейкоциты |
4.1х109/л |
|
Базофилы |
--- |
|
Эозинофилы |
1 % |
|
Нейтрофилы: Миэлоц . |
--- |
|
Юные |
--- |
|
Палочкоядерные |
4 % |
| Сегментоядерные |
65 % |
|
Лимфоциты |
23 % |
|
Моноциты |
7 % |
|
СОЭ |
15 мм/час |
Ø Общий анализ мочи 8.04.99г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1017
· прозрачность п/п
· белок нет
· сахар нет
· ацетон нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2 в п/з
2. Лейкоциты 5-3-3 в п/з
3. Эритроциты отр.
4. Цилиндры 0-2-1 в п/з
Гиалиновые
Зернистые
5. Кл-ки почечного эпителия отр.
6. Слизь +++
7. Бактерин отр.
8. Соли отр.
Ø МОР 5.04.99 г.
отрицательная
Ø Мазок из влагалища 6.04.99 г.
Лейкоциты 8-12
Эпителиальные кл-ки 1-3
Флора - смешанная
Ø Мазок на gn, trich
Отрицательный
Ø исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.
толерантность плазмы к гепарину – 7мин
рекальцинация плазмы – 15''W16''
протромбиновое время – 105''
степень тромботеста – 4 степень
фибринолитическая активность – 3 часа
общий фибриноген –2,6 г/л
фибриноген ''В'' – отриц.
Ø Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г.
АВ (IV) Rh «+»
Ø Глюкоза крови 6.04.99 г.
5,6 ммоль/л
Ø Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.
Биллирубин 17,101мкмоль/л
Общий белок 74 г/л
Белковые фракции - нет расстройства
Ø ЭКГ
Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.
Ø ЛОР-врач:
Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.
Ø Стоматолог:
Полость рта санирована.
Дифференциальный диагноз.
Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.
Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:
Киста правого яичника.
Этиология и патогенез данного заболевания.
Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.
