Реферат: История болезни - острый двусторонний средний отит, мастоидит слева

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
—	СШ	—
0	ШР, м.	0
0,5	РР, м	0.5
7	В, С128, 60''	4
11	К, С128, 30''	7
9	С2048, 40''	0
=	Опыт Вебера	=
—	Опыт Ринне, -	—
Не укорочен	Опыт Швабаха	Не укорочен

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
—	Субъективные ощущения	—
—	Спонтанный нистагм	—
Выполняет	Пальцеуказательная проба	Выполняет
Выполняет	Пальценосовая проба	Выполняет
—	Адиадохокинез	—
Устойчив	Симптом Ромберга	Устойчив
—	Вращательная проба	—
Не нарушена	Походка с закрытыми глазами	Не нарушена
Выполняет	Фланговая  походка	Выполняет
	Реакция ОР

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

          На основании:

жалоб больного на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гноетечение из ушей, насморк.

          истории развития заболевания: 16 октября появился сильный насморк, кашель, появление болей в ушах, двухстороннее понижение слуха;

ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, отечна. В центральном отделе имеется перфорация размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит большое количество сукровично-гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована.  Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.

Имеется нависание задне-верхней стенки слухового прохода с двух сторон.

ставлю предварительный диагноз:

Основной: Двусторонний острый гнойный средний отит

Осложнения: мастоидит слева

Сопутствующий:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.    Общий анализ крови от 20.10.2000.

Hb – 133 г/л.

Эр – 4,1х1012/л

ЦП – 0,97

Лейк. 12,9х109/л

СОЭ – 24 мм/час

Глюкоза – 3,0 ммоль/л

Пал. – 5%

Сегм. – 73%

Лимф. – 20%

2. Общий анализ мочи от 20.10.2000

Цвет желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес - 1027

Прозрачная

Белок - 0,1 г/л

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

3. Анализ кала на яйца глистов от 20.10.2000 г. – не обнаружены.

4. Ro-грамма сосцевидных отростков:

5. Данные аудиометрии см. Осмотр Лор-органов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. Данное заболевание у курируемого больного следует  дифференцировать с фурункулом слухового прохода и позадиушным лимфаденитом.

1. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом с фурункулом слухового прохода:

при фурункуле слухового прохода надавливание на козелок, потягивание за ушную раковину, жевательные движения вызывают появление или усиление болевых ощущений, при мастоидите эти симптомы отрицательны. Также при фурункулезе имеется сужение в перепончато-хрящевой части слухового прохода а при мастоидите патогномоничным симптомом является сужение в костной части слухового прохода (нависание задне-верхней стенки слухового прохода).

При фурункуле обычно нет нарушений слуха, а при мастоидите он снижен. Также количество гноя обычно невелико, а при мастоидите количество гноя может быть большим.

2. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом с лимфаденитом заушной области:

При лимфадените заушной области как и при мастоидите может наблюдатся увеличение регионарных лимфоузлов, но при лимфадените это увеличение более значительно и также отмечается болезненность увеличенных лимфоузлов. При мастоидите имеется гнойное отделяемое, а при лимфадените его нет. Также для мастоидита характерны определенные рентгенологические изменения, которых не будет при лимфадените. При мастоидите болезненность наблюдается при надавливании на верхушку сосцевидного отростка, а при лимфадените этой болезненности не отмечается.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить у курируемого больного заболевание лимаденитом заушной области, фурункул слухового прохода.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, объективного, функционального исследования, данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный диагноз:

Острый двусторонний средний отит, перфоративная фаза, осложненный мастоидитом слева.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного воспаления среднего уха. В 48% случаев высевают разновидности стафилококка, преимущественно патогенные, в 52%-полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки, стрептококка.

В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных путей. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже-при диплоэтической. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

Патоморфологически типичный мастоидит вначале характе­ризуется воспалением мукопериоста клеток сосцевидного от­ростка: отмечаются мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения с последующим заполнением клеток гнойным экссудатом. Затем в процесс вовлекается костная ткань перемычек между клетками, происходит их гнойное расплавление и слияние между собой с образованием костной полости, заполненной сливкообразным гноем.

В тех случаях, когда расплавление кости идет по направлению к наружным отделам сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке, то процесс может привести к внутричерепным осложнениям. Следует отметить, что при остром мастоидите остеолиз идет одновре­менно с репаративным процессом.

ЛЕЧЕНИЕ

Больному показана операция мастоидотомии, в данный момент проводится консервативное лечение, антибиотикотерапия, снятие отечных явлений слизистой носа. В зависимости от дальнейшего развития заболевания будет принято решение о необходимости хирургического лечения.  Режим общий, стол №15.

Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет назад. Операцию считают ургентной. В настоящее время в связи с наличием развитой службы анесте­зиологии мастоидотомию почти не производят под местной анестезией. Ее выполняют или под нейролептаналгезией в комбинации с местной анестезией, или под интубационным наркозом с управляемым дыханием.

Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной рако­вины на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным молотком удаляют кортикальный слой. Долота держат под углом 30°. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование. С целью облегче­ния поиска сосцевидной пещеры и предупреждения ошибок в ее обнаружении можно использовать другую методику. На 3 мм ниже надпроходной ости шаровидным бором просверливают костную стенку (здесь она очень тонкая) до проникновения в сосцевидную пещеру. Отверстие расширяют бором большего диаметра, оно и будет ориентиром при дальнейшем удалении кости в области треугольника Шипо до полного вскрытия сосцевидной пещеры.

Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль-ных и угловых клеток. Последние находятся в углу между верхней и задней стенками сосцевидного отростка. Развитие в них патологического процесса может быть причиной внутричерепных осложнений, так как угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, в том числе с сигмовидным синусом. Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до внутреннего кортикального слоя и непораженной кости. Нередко приходится выполнять широкую антромас-тоидэктомию, т. е. вскрытие почти всех клеток сосцевидного отростка с резекцией его верхушки. При этом вначале освобождают верхушку сосцевидного отростка от сухожилий кива-тельной мышцы, ножницами отсекают их снизу, спереди и сзади отростка, затем щипцами удаляют верхушкую Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют |марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. I На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят резиновую полоску для оттока раневого отделяемого. При резко 1 выраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной i раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы. В случае образования после операции стойко­го свища в заушной области производят различные пластические операции для его закрытия. Предпочтительнее закрыть фистулу пластическим лоскутом на ножке, выкраиваемым в заушной области.

Лист лекарственных назначений:

1. Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.

2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% - 10,0

          D.t.d. N 10 in amp.

S. Для промывания уха.

3. Rp: Cefazolini 500000 ED

          D.t.d. №10 in amp.

          S. по 500000 ЕД, 2 раза в день

4. Rp: Diazolini 0,5

          D.t.d. №20 in tab.

          S. по 1 таблетке 3 раза в день

ПРОГНОЗ.

          При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный, возможен переход в хроническую форму.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

23.10.2000 г.	АД – 120/80 мм рт. ст. ЧСС – 80 уд. мин ЧД – 17/мин Температура тела – 37 С. Жалобы: на боль в ушах, снижение слуха, истечение гноя из ушей, также болевые ощущения в заушной области слева. Насморк, кашель.
25.10.2000 г.	АД – 120/80 мм рт. ст. ЧСС – 78 уд. мин ЧД – 19/мин Температура тела – 36,9 С. Жалобы: на боль в ушах, снижение слуха, истечение гноя из ушей, также болевые ощущения в заушной области слева. Болевы ощущения в ушах стали менее интенсивными, под влияние местной сосудосуживающей терапии исчезли явления ринита.

ЭПИКРИЗ

Больной Горбунов Евгений Анатольевич, поступил в лор-отделение 19 октября 2000 года, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния. При объективном обследовании установлено: наличие сукровично-гнойного отделяемого слуховых проходах с двух сторон, двустороннее снижение слуха, Mt гиперемированы, с обоих сторон, имеются перфорации , слева 1,5х3 мм, справа 2х3 мм. Отмечается болезненность при перкуссии сосцевидного отростка слева. Больному поставлен окончательный диагноз: Острый двусторонний средний отит, перфоративная фаза, осложненный мастоидитом слева.

На фоне проводимого консервативного лечения поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения.