Реферат: История болезни: ИБС стенокардия

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ   ТЕРАПИЯ

          Применение антиангинальных препаратов.

Современные антиангинальные препараты делят на три группы:

1. Нитраты и нитратоподобные.

2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.

3. Антагонисты ионо кальция.

Нитраты и нитратоподобные средства

           Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.

              Нитраты снижают тонус вен и, следовательно,  венозный  возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде.

           Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга. 

                Rp: Nitroglycerini 0,0005

                       D. t.d.N. 40 in tab.

                       S. По одной табл. под язык

                           до полного рассасывания.

                Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по    2,6 мг и по 6,4 мг  внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в период обострения и ремиссии  показано постоянное назначение нитратов, несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания дозы для поддержания терапевтического эффекта. 

                  Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40

                          D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.

Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом.

Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия. Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией напряжения 4 - 6 раз в сутки.

Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим базодилатаорам.

                    Rp:  Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40

                            D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.

Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.

Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимуществнно на сердечные  b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в бронхах.

Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)

                       Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40

                               D.S. По 1 табл. 2 раза в день.

Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

                 Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:

1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными гликозидами и диоретиками.

2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.

3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.

4. Артериальная гипотензия .

5. Синдром слабости синосового узла.

6. Атриовентрикулярная блокада            степени.

Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие гипотензии и брадикардии.

Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может развиться синдром отмены.  при внезапной отмене препарата у больных возможны учащения приступов стенокардии напряжения.

АНТАГОНИСТЫ   КАЛЬЦИЯ

 

              Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде.

3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.

Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.

                                         Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

                                                 D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык

СОЧЕТАННОЕ  ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ  

ПРЕПАРАТОВ

             Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.

ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

                Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных стенокардией применяют лекарства,  воздействующие на такие звенья патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками. Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение стенокардии смощью препаратов метаболического действия.

ЭПИКРИЗ

              Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет, 4.11.97.  22.00  был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящие боли за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозой нитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. На момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также больной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких, аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум. 

                     На основании жалоб больного,  истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов (данных РГ, ЭХОКГ)  выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдром стенокардии, недостаточности кровообращения , поставлен диагноз: основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в II а  стадия.

            Лечение:  в момент обострения в реанимационном отделении приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м. В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м

Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч

Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день

Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день

Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день

Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м

Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.

Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.

       Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ     ЛИТЕРАТУРА

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -

 Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.

2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г.

3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.

4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г.

5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.