Реферат: Кишечные свищи
И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сенна. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.
Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли, несущей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимого через свищ, который продолжает функционировать.
Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку. С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может прорезаться, с реканализацией просвета кишки и последующим развитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.
Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.
Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.
Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому контингенту больных. Приведем следующее наблюдение.
Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исходами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).
Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.
Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.
В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигатурой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.
Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.
Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.
Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Этот метод широко применяется и в настоящее время. Методика операции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывается свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо.
Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли.
Операция Бильрота дает хорошие результаты, если она выполнена с соблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле после наложения провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верхнего или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сращений, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторожно рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения первого ряда швов, меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значительного иссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.
А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую резекцию кишки — анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции - сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту и другую сторону от pars nuda.
