Реферат: Лекции по гастроэнтерологии
г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов
а) панкреатогенные;
б) гепатогенные;
в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения
д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме
Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются решающими методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и злокачественного изъязвления.
Гастроскопические признаки доброкачественной язвы и
злокачественного изъязвления
Признак |
Доброкачественная язва | Злокачественное изъязвление |
Форма | Круглая или овальная, реже ромбовидная или треугольная | Неправильная, полигональная или амебовидная |
Края | Ровные, гладкие, четкие, равномерно отграниченные от окружающей слизистой оболочки | Неровные, бугристые, нечетко ораниченые от прилегающей слизистой оболочки |
Дно | Гладкое, ровное, покрытое белесоватым или желтоватым налетом, резко отграничено от краев язвы | Бугристое с грязно-серым налетом, нерезко отграниченое от краев изъязвления |
Кровоточивость | Редко, из дна | Часто, из краев |
Конвергенция складок | Равномерная по всей окружности язвы | Прослеживается лишь от одного из краев изъязвления |
Прилегающая слизистая оболочка | Неинфильтрированная, цвет ее почти не отличается от окраски краев язвы | Резко инфильтрированная, бледная, с полиповидными утолщениями и подслизистыми геморрагиями |
Деформация желудка | Ограниченного характера с сохранением перистальтики стенок органа | Выражена, с последующим сужением просвета желудка; перистальтика стенки органа в области изъязвления не прослеживается |
Ригидность краев при прицельной биопсии | Редка | Часта |
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»)
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной железы.
5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)
IX. ЛЕЧЕНИЕ
1. Где лечить больных?
а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:
1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и (или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);
2) пенетрация, перфорация;
3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз привратика.
б. Показания для лечения в терапевтическом (гастроэнтерологическом)стационаре:
1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным болевым синдромом;
2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими) язвами;
4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное лечение было недостаточно эффективным.
в. Амбулаторное лечение показано:
1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;
2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки без признаков стенозирования этих органов;
3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного обследования и лечения.
2. Отношение к курению
Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.
3. Исключение ульцерогенных лекарств
Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.
4. Диета
а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру) не подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.
Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделениее соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем, обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.
б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:
1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);
2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой, но не в ночные часы).
5. Лекарственные средства для лечения ЯБ
а. Холинолитики:
1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к или по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1% р-ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;
2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.
б. Антациды:
1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);
2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;
Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают пи болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.) регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.
в. Блокаторы Н2-рецепторов.
Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов обкладочных клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н2-ецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.
Дозировка препаратов:
1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;
2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;
3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;
4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.
К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.
г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток
Омепразол 20 мг 2 раза в день.
Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).
Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.
При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и , в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц после отмены ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11