Реферат: Методология диагностики торакальных больных
При наложении заднего пневмомедиастинума используют пресакральный доступ, откуда газ по клетчатке забрюшинного пространства достигает задних отделов средостения.
Для этого в положении больного на животе ниже верхушки копчика выполняют местную послойную анестезию. Длинную тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика, проводят под копчик и далее выше в направлении к передней поверхности крестца. Убедившись в том, что конец иглы располагается в пресакральной клетчатке, а не в прямой кишке, с помощью пневмотораксного аппарата поэтапно вводят до 1500— 2000 мл воздуха (не кислорода!). После завершения этого этапа исследования больной в течение часа находится в вертикальном или полусидячем положении. Периодически рентгенологическим методом уточняется перемещение газа в восходящем направлении к заднему средостению. После достижения им клетчаточных пространств заднего средостения выполняется рентгенологическое обследование.
бронхография
Основными показаниями к применению этого метода в настоящее время являются: подозрение на аномалию трахеи и бронхов, бронхоэктазии, другие хронические нагноительные заболевания легких, туберкулез, некоторые формы пневмосклерозов.
Для успешного выполнения бронхографии требуется специальная предварительная подготовка больных, особенно отделяющих значительное количество мокроты, так как в этом случае получить хорошее заполнение бронхов не представляется возможным.
Для освобождения трахеобронхиального дерева от патологического содержимого применяются как медикаментозные средства (отхаркивающие, мокроторазжижающие, спазмолитические), так и специальные методы — паровые ингаляции, ингаляции с муколитиками, ферментами, эндотрахеальные вливания, лечебные бронхоскопии. Только убедившись в полноценности и эффективности предпринятой подготовки, приступают к исследованию. В качестве контрастного вещества наиболее удобной является смесь сульфата бария и порошка из корня алтея. Перед введением смесь подогревается до 36—37 °С. В большинстве случаев исследование проводится под местным обезболиванием. Для этой цели используют препараты дикаина, растворы новокаина, тримекаина.
Для введения контрастной смеси применяют стандартные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича.
После анестезии верхних дыхательных путей проводится обезболивание бронхиального дерева исследуемой стороны в различных положениях больного: на спине, на животе, на боку с опущенным головным концом. В дальнейшем, в зависимости от поставленных задач, проводят исследование бронхиального дерева всего легкого, его доли или сегмента. Заполнение бронхов производится под контролем рентгенотелевизионного экрана. Рентгенограммы выполняются в прямой, боковой и косых проекциях в положении больного стоя или лежа на латероскопе.
После завершения исследования бронхиальное дерево с помощью электроотсоса, присоединяемого к введенному в просвет бронхов катетеру, по возможности максимально освобождают от контрастного вещества, промывают теплым антисептическим раствором. В течение последующих суток больному выполняются паровые ингаляции. На следующий день целесообразна контрольная рентгеноскопия. Она позволяет судить о полноте освобождения бронхиального дерева от контрастного вещества, а также, что не менее важно, может выявить изменения, не обнаруженные в ходе исследования (остаточные полости, кисты, в которых задерживается контрастное вещество).
Бронхография легких может быть выполнена под наркозом. Особенность ее проведения заключается в том, что больной лежит на спине, осуществляется искусственная вентиляция легких в условиях миорелаксации. Контрастное вещество вводят через интубационную трубку и в период кратковременного апноэ выполняют рентгенограммы обоих легких в прямой и косых проекциях (рис. 5).
 |
Применяются также аэрозольные бронхографии с использованием в качестве контрастного вещества порошка тантала. Тантал, покрывая слизистую оболочку трахеи и бронхов, позволяет с большой четкостью выявить детали ее строения — складки, железистый аппарат. Контрастное вещество в виде мелкодисперсного порошка вводится в просвет дыхательных путей при помощи специального устройства — распылителя. Отмечены хорошая переносимость процедуры больными, высокая информативность полученных результатов. Аэрозольная бронхография особенно предпочтительна в тех случаях, когда необходимо точно оценить рельеф слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, диагностировать стенозы трахеи и крупных бронхов, особенно у больных с низкими функциональными резервами, в том числе у лиц, перенесших операции на легких.
Рис. 5. Поднаркозная бронхография у ребенка. Косая проекция. Норма.
ПЛЕВРОГРАФИЯ И ФИСТУЛОГРАФИЯ
Плеврография — метод исследования, с помощью которого удается выявить, точно локализовать, определить размеры и конфигурацию остаточной плевральной полости при эмпиемах, ригидном легком, спонтанном пневмотораксе и т. п.
Фистулография выполняется для определения направления и протяженности свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело, остеомиелит ребра), а также для выяснения формы и размеров остаточной полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.
В качестве контрастного вещества используются водорастворимые вещества — кардиотраст, уротраст и др.
В плевральную полость контрастное вещество вводят путем пункции в точке, ранее намеченной по рентгенограммам или при рентгеноскопии, а в случае плеврокожного свища — через введенный в свищевой ход катетер или иглу с булавовидным концом. После заполнения полости наружное отверстие свища закрывают полоской лейкопластыря.
Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе. Плеврография и фистулография в настоящее время являются наиболее распространенными из методов, дающих возможность определить, локализовать и оценить размеры остаточной плевральной полости. Необходимо иметь в виду, что размеры полостей, как правило, превышают их контрастное изображение на рентгенограммах
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Ангиопульмонография — способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как дифференциально-диагностические: при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить гемодинамику Различают четыре способа ангиопульмонографии: 1) общую ангиопульмонографию, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; 2) селективную ангиопульмонографию, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии; 3) суперселективную ангиопульмонографию, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; 4) окклюзионную ангиопульмонографию, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. Ангиопульмонография производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) в сосуды и сердце. Сердечный катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.
 |
Бронхиальную артериографию целесообразно выполнять в сочетании с катетеризацией легочной артерии и изучением показателей давления, оксиметрией в регионах выше и ниже выявляемых анастомозов двух систем кровообращения легких.
