Реферат: Особенности перинатальных секций

Головной мозг лучше всего извлекать из полости че­репа целиком, хотя можно сначала пересечь ножки моз­жечка, удалив большие полушария, а потом перерезать нервы и артерии основания черепа, отсечь продолговатый мозг от спинного и извлечь мозжечок со стволом мозга. Для извлечения мозга целиком головку откидывают на­зад настолько, чтобы стали доступны для обозрения и рассечения нервы и сосуды основания мозга, которые на границе со спинным мозгом пересекают под контролем зрения.

После извлечения и взвешивания мозг лучше погру­зить в 10% нейтральный раствор формалина на 4—5 дней, а затем исследовать. Мозг должен свободно лежать в фиксирующей жидкости на ватно-марлевой подстилке. После непродолжительной промывки он тщательно исследуется, сначала путем осмотра, причем нужно обра­щать внимание на возможные субарахноидальные крово­излияния и аномалии развития. Для их выявления иссле­дуемый мозг рекомендуется сравнивать с заведомо нор­мальным мозгом плода (ребенка) соответствующего воз­раста. Необходимо обращать внимание на выраженность борозд и извилин, их расположение, наличие и правильность строения мозолистого тела, обонятельных луковиц. Сначала мозг разрезается в горизонтальной плоскости по Флексигу. Тщательно изучаются обе поверхности разреза, желудочки, сосудистые сплетения, подкорковые ядра. На большой поверхности разреза легче выявляется возможная патология (кровоизлияния, очаги размягчения, опухоли, кистозные полости и т. д. Застойно полнокровные сосудистые сплетения недостаточно опытный патологоанатом может принять за внутрижелудочковые кровоизлияния. Последние чаще наблюдаются у недоно­шенных детей. Объем крови измеряется в градуирован­ной мензурке.

Затем обе половины головного мозга складываются и делаются фронтальные их разрезы по Фишеру. Иссле­дуются поверхности разреза каждой пластины мозга. Де­тально изучаются стволовая часть головного мозга, про­ходимость сильвиева водопровода, варолиев мост, про­долговатый мозг с оливами. Взвешивается (отдельно) и исследуется мозжечок. Нужно обращать внимание на червячок (он может отсутствовать). Мозжечок разрезают одним горизонтальным разрезом через полушария, исследуют состояние зубчатых ядер, отмечают, нет ли очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и область ядер.

После освобождения полости черепа от головного мозга концом ножа снимают верхнюю крышку барабан­ной полости. В норме в открытой полости видны слухо­вые косточки, миксоидная ткань, а из патологического содержимого здесь можно обнаружить экссудат, иног­да—остатки околоплодного содержимого (при аспира­ции вследствие асфиксии плода), кровь. При экссудате берутся мазки для бактериологического и бактериоскопического исследования В мазках можно дифференциро­вать воспаление, околоплодные частицы, миксоидную ткань, кровь, что макроскопически бывает трудно опре­делить.

Исследование внутренних органов

После исследования головки тщательно изучают внут­ренние органы в следующей последовательности:

1)   ды­хания;

2)   кровообращения;

3)   пищеварения;

4)   мочевыделения;

5)   половые;

6)   кроветворения и иммуногенеза;

7)   железы внутренней секреции.

Исследуя органы дыхания, обращают внимание на аспирированное содержимое в дыхательных путях (слизь, меконий, кровь). Легкие, как и другие органы, взвешива­ют. Отмечают их консистенцию, цвет поверхности разре­за, кровенаполнение, воздушность, патологические изме­нения. Из поверхности разреза при необходимости берут мазки-отпечатки.

При исследовании органов кровообращения нужно иметь в виду возможные пороки развития сердца, маги­стральных сосудов, коронарных артерий, которые встре­чаются не так уж редко.

Анатомируя органы пищеварения, обращают внима­ние на проходимость пищеварительного тракта, на со­держимое и его характер в желудке и кишечнике (в слу­чае преждевременного отхождения мекония вследствие пареза сфинктера при асфиксии кишечник может быть почти пуст), на патологические изменения.

Исследуя органы мочевыделения, проверяют проходи­мость мочевыводящих путей, обращают внимание на воз­можные аномалии почек.

Тазовая часть плодов и новорожденных особенно тща­тельно изучается при тазовых предлежаниях. Независи­мо от предлежания во всех случаях исследуются яички и матка с придатками. Необходимо определить их лока­лизацию, степень полнокровия, отек, кровоизлияния и другие изменения.

Исследование органов кроветворения и иммуногеиеза не отличается от такового у детей и взрослых. Селезенка и лимфатические узлы при инфекциях у плодов и ново­рожденных обычно заметно не увеличиваются.

При исследовании желез внутренней секреции изучают их размеры, вес, строение, консистенцию, цвет, патологи­ческие изменения.

Тактика вскрытия при подозрении на насильственную смерть

Если во время вскрытия возникло подозрение на на­сильственную смерть, то анатомирование приостанавли­вается. На произведенную часть покрытия составляется протокол, в котором указывается, почему вскрытие пре­кращено. Принимаются меры к сохранению трупа и удаленных органов. Затем докладывают главному врачу о подозрении на насильственную смерть. Главный врач сообщает об этом органам прокурорского надзора или в отделение милиции по месту нахождения лечебного учреждения. После этого дальнейшее проведение вскрытия поручают судебно-медицинскому эксперту или в судебно-медицинском порядке патологоанатому.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гистологическое исследование

При взятии материала для гистологического исследования нужно стремиться максимально ограничить аутолитические изменения и получить исчерпывающую инфор­мацию при исследовании гистологических срезов.

В головном мозге из больших полушарий вырезают кусочки, включающие мягкую оболочку, кору и белое ве­щество, из зрительных бугров с внутренней поверхностью стенок боковых желудочков, варолиева моста, продолго­ватого мозга (в виде пластинок из нижней, средней и верхней трети его через все поперечное сечение) — сосу­дистые сплетения, которые обрабатывают для микроско­пического исследования по типу соскоба из полости мат­ки. Из спинного мозга берутся кусочки соответственно локализации спинального дыхательного центра и ядра диафрагмального нерва. С этой целью в шейном и груд­ном отделах вырезают кусочки через поперечное сечение спинного мозга, маркируют их сверху вниз номерами со­ответствующих позвонков. Потом все эти кусочки можно залить в один блок. Из мозжечка берут кусочки, включа­ющие кору и белое вещество с зубчатым ядром. При па­тологических очагах кусочки вырезают с таким расчетом, чтобы они включали патологически измененную и нормальную ткань При специальных исследованиях, кроме того, материал берется из участков, представляющих интерес для исследователя.

Микроскопическое исследование легких обязательно у всех плодов (мертворожденных) и умерших новорожденных, потому что по макроскопическим изменени­ям легких судить о характере патологического процесса трудно, а чаще всего невозможно. Поэтому из фиксиро­ванных в течение 4—5 дней легких вырезают тонкие пла­стинки через нею толщу каждой доли. Разрезы делают от корня, соответственно ходу главных долевых бронхов в вертикальной плоскости, по направлению к реберной плевре (пластинки ткани можно разрезать на части). Кусочки маркируют. При исследовании гистотопографических срезов легких можно получить наиболее полную информацию, что очень важно, так как патология легких является частой причиной смерти детей.

При микроскопическом исследовании сердца очень важно получить информацию о состоянии не только сло­ев его стенки, но и проводящей системы, что в обычной прозекторской практике, к сожалению, не делается. При этом нужно обращать внимание на кровоизлияния, ди­строфические, воспалительные и другие изменения.

Микроскопически обязательно нужно исследовать пе­чень, поджелудочную железу, патология которой (кисточный фиброз, лимфангиоматоз, воспаление) выявляет­ся под микроскопом. Кроме того, желательно исследовать все железы внутренней секреции Обязательному микро­скопическому исследованию подлежат надпочечники. Обеднение коры надпочечников липидами может указы­вать на стрессовое состояние и истощение функциональ­ных резервов ребенка.

Из органов иммуногенеза обязательному микроскопи­ческому исследованию подлежат зобная железа и лим­фатические узлы (при инфекциях)  При болезненных состояниях ребенка, особенно в случае генерализованных инфекций, зобная железа уменьшается в массе, объеме, становится дрябловатой, атрофированной, обедневает тимоцитами при увеличении количества телец Гассаля. Последние при высокой степени функционального исто­щения органа превращаются в кисты, а сама железа подвергается фиброзу.

В случае подозрения на инфекции и их последствия, а также если на секции причина заболевания и смерти не установлена, необходимо исследовать микроскопически и другие органы. При этом нужно обращать внимание не только на объясняющие причину смерти изменения, но и на сопутствующие — дисплазии, микроскопические аномалии и др.

Исследование на микробы

Для гистобактериоскопического исследования кусочки берутся из всех очагов воспаления. У умерших плодов и новорожденных  гистобактериоскопически обязательно исследуются легкие, а при подозрении на сепсис — и дру­гие органы (пупочные сосуды, печень, селезенка, лимфо­узлы). Кусочки тканей для гистобактериоскопического исследования фиксируются непродолжительное время (1—2 дня) в 10% растворе нейтрального формалина. Ги­стологические срезы окрашиваются на банальную мик­рофлору, листериоз, токсоплазмоэ, вирусные включения.

Для бактериоскопического исследования из легких берутся мазки-отпечатки с поверхности разреза подозри­тельных долей. Разрез нужно делать очень острым но­жом, чтобы не мялась легочная ткань. Из пупочных со­судов делают контактные мазки, прикладывая предмет­ные стекла к поверхности поперечного разреза сосудов. При отите или подозрении на него из среднего уха, а также из всех другие очагов воспаления, опрелых мест кожи делаются мазки или отпечатки (опрелости кожи). Если имеется подозрение на листериоз, делаются мазки из мекония.

При подозрении на сепсис для посева берется сте­рильно кровь из сердца или бедренных вен, кусочек селе­зенки, лимфоузлы. В случае подозрения на кишечные инфекции нужно брать кусочки толстой, подвздошной и тощей кишок, а также желчный пузырь с содержимым, перевязанные ниткой, лимфатические узлы брыжейки, кусочек печени; при пневмониях—кусочки легких. Если есть подозрение на листериоз, для бактериологического исследования нужно брать содержимое кишечника, ку­сочки мозга, легких, почек, селезенки, печени. По воз­можности посев на микробы лучше делать сразу у секционного стола.

При подозрении на токсоплазмоз нефиксированные кусочки мозга, взятые из разных участков, направляют в специальную лабораторию, где такие исследования про­водятся. При отсутствии такой лаборатории ограничива­ются гистобактериоскопическим исследованием поражен­ных органов, особенно головного мозга

При исследовании на банальную микрофлору решаю­щее значение имеют гистобактериоскопические и бактериоскопические исследования, а не бактериологические, так как из тканей полежавшего некоторое время трупа всегда можно висеть самую разную бактериальную флору Убедительным доказательством роли микробов в патологическом процессе являются локализация их в очаге воспаления и наличие фагоцитоза.

Вирусологическое исследование

Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные вирусные инфекции материал берегся по возможности в первые часы после смерти, до развития аутолитических изменений, в процессе которых вирус погибает и вирусологически не выявляется. Взятый материал нельзя замораживать Кусочки легких рекомен­дуется вырезать из нижней части трахеи и участков, где нет отчетливо определяемых бактериальных очагов вос­паления.

Для исследования методом флуоресцирующих антител делают мазки отпечатки со слизистой оболочки раковин носа, трахеи и небольших кусочков легких по одному на каждой трети стекла. Аналогичным способом делают мазки отпечатки из плаценты, головного мозга и других внутренних органов Количество мазков должно быть до­статочным для выявления всех искомых вирусов и про­ведения контроля. Часть мазков окрашивают по Павлов­скому.

Прочие исследования

Рентгенологическое исследование трупа помогает в диагностике костной патологии (врожденные аномалии), аномалии полых органов после их наливки контрастным веществом.

В ранние сроки после смерти у трупа можно брать жидкости для биохимических исследований на билирубин, сахар, аминокислоты, кетокислоты. Это нужно всегда делать при гемолитической болезни, сахарном диабете, энзимопатиях.