Реферат: Пропедевтика внутренних болезней

Осмотр живота

Полость рта. 1. Запах изо рта (ацетон) – СД; мочевина – ХПН; неприятный – кариес, гастрит.

1. Зубы – санированные, протезированные.
2. Язык – налёт, цвет, сухость.

Язык – зеркало желудка, цвет в норме розовый, чистый, влажный.

1. Глотание – свободное, затрудненное.

Форма живота: в норме слегка выпячен или слегка втянут, зависит от консистенции, симметричен.

1.    Увеличение живота:

-      вздутие: метеоризм

-       лягушачий: асцит

-      увеличен: ожирение, беременность

-      втянут, ладьеобразной формы: голодание, рвота, понос,  перитонит.

2.    Участие в акте дыхания.

3.    Послеоперационные рубцы (указать где).

4.    Голова медузы – варикозное расширение вен +  асцит.

5.    Смещение – беременность, похудание, приём ГКС «преднизолон».

Пальпация.

Проводят по методу Образцова.

1.    больной лежит, руки вдоль тела.

2.    Ноги чуть согнуты в коленях.

3.    Врач справа от больного.

4.    Руки тёплые, с коротко обрезанными краями.

5.    Начинается с поверхностной пальпации: рука лежит плашмя, живот ощупывается кончиками пальцев. Обращают внимание на дефанс (напряжение передней брюшной стенки) и болезненность отдельных участков; уплотнение – больной привыкает к руке врача; глубокая пальпация – проводится одной рукой или бимануально.

Правила: рука врача перпендикулярно оси исследуемого органа, скользит, образуя кожистую складку и погружаясь в живот на выдохе, когда расслаблена брюшная стенка.

Цель: определить локализацию органа, болезненность, подвижность, консистенцию, урчание.

Последовательность:

1.    сигмовидная кишка в норме толщина с большой палец, без урчания, б/б, в виде эластичного мягкого тяжа (цилиндра).

2.    Слепая кишка в норме б/б, м.б. урчание.

3.    Восходящий отдел толстого кишечника (colon ascendes).

4.    Поперечноободочная.

5.    Нисходящий отдел толстого кишечника.

6.    Вокруг пупка – тонкий кишечник.

7.    Желудок.

8.    Печень.

9.    Поджелудочная.

10.  Селезёнка.

11.  Почки.

Следить за выражением лица.

Перкуссия.

В норме над кишечником тимпанический звук, обусловлен жидкостью и газами. При асците в положении лёжа тупой звук в боковых отделах, стоя в нижних отделах. Симптом флюктуации при асците положительный. При метеоризме коробочный звук.

Аускультация.

В норме выслушивается перистальтика кишечника. При перитоните симптом «гробовой тишины» – паралич кишечной мускулатуры.

Стул – регулярный, оформленный, запоры, неустойчивый.

Дополнительные методы.

Лабораторные. 1. ОАК: анемия – кровотечение; увеличение лейкоцитов – воспалительный процесс; ускоренное СОЭ – рак, воспаление печени, холецистит.

                             2. Анализ кала на: копрологию, скрытую кровь, яйца глист, дизбактериоз, диз. группу.                         

                              3. анализ желудочного сока.  

Инструментальные

--ФЭГДС с лечебной и диагностической целью;

--УЗИ органов брюшной полости;

-- РРС;

-- колоноскопия;

-- лапароскопия.

Рентгенологические – рентген желудка, ирригоскопия (Rg толстого кишечника).

Нозологии: гепатит – воспаление печени;

- хронический холецистит – воспаление ЖВП;

- цирроз печени – замещение печеночных долек соединительной тканью.

- дискензии ЖВП – функциональное нарушение моторики ЖП, ЖВП;

ЖКБ – образование камней в ЖП и ЖВП;

- панкреатит – воспаление Pancreas.

Жалобы.

Боли.

Локализация: правое подреберье – печень, ЖП; слева от пупка – панкреатит; гастродуоденальная зона – печень, ЖП, ЯБ, ХХ.

Характер: острые (колики) – ЖКБ, дискензии; тупые, ноющие – ХХ, дискензии; чувство тяжести – гепатит; опоясывающие - панкреатит.

Иррадиация: правое плечо, лопатка, за грудину (ЖКБ, ХХ).

Диспепсический синдром: снижение или повышение аппетита (панкреатит); горечь во рту, отрыжка горечью, прогорклым маслом, тошнота, рвота, запоры (ХХ); неустойчивый стул, метеоризм, вздутие кишечника (панкреатит, ХХ).

Похудание – рак, цирроз.

Лихорадка – признак воспаления в печени, в ЖП и раке.

Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот (хр. холецистит, гепатит, цирроз, ЖКБ).

Астенический синдром – слабость, утомляемость, раздражение, плохое настроение, нарушение сна, головные боли.

Синдром желтухи (icterus) – желтушная окраска склер, слизистых, кожи. Будет если билирубин больше нормы (22.5 ммоль/л.). В N 8,5-9,2 ммоль/л.

Осмотр при естественном освещении.

Виды желтух:

1. Паренхиматозная (гепатоцеллюлярная). Причина цирроз печени, вирусный гепатит, связан с массовой гибелью гепатоцитов. Будет: желтуха с невыраженным кожным зудом, моча «цвета пива», стул «цвет замазки», брадикардия, гепатомегалия, болезненность.
2. Механическая (обтурарационая, холестатическая) – из-за нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (холедох) – камень или опухоль. Выражен кожный зуд и расчёсы на теле.
3. Гемолитическая – гемолиз эритроцитов из-за отравлений, гемотрансфузий, интоксикаций. Стул обычной окраски, зуда нет, спленомегалия, моча «цвет крепкий раствор марганцовки».
4. Каротиновая (ложная) – склеры чистые. Возникает из-за переедания продуктов богатых бета - каротином.

Геморрагический синдром – появление синяков, петехий (нарушение синтеза протромбина в печени и витамина К).

Синдром портальной гипертензии – увеличение живота (асцит)+, спленомегалия (увеличение селезёнки) из-за сдавления S в бассейне V. Portae при циррозе и раке печени.

Осмотр.

1.    Истощение – рак, панкреатит, цирроз.

2.    Ожирение – ЖКБ.

3.    Желтушность кожи и склер или субъектеричность (незначительная желтушность): следы расчёсов, геморагии, S звёздочки на груди, спине (гепатит, цирроз); печёночные ладони и стопы - покраснение (гепатит, цирроз).

4.    Гинекомастия – увеличение молочных желёз у мужчин (алкоголь, гепатит).

5.    Увеличения живота (асцит).

6.    «голова медузы» - расширение вен передней брюшной стенки.

Перкуссия

Определение размеров печени.

                                                                                                  

                                                                     По правой среднеключичной линии от ясного звука к

                                                          тупому в N VI ребро, по этой же линии с подвздошной облас-

                                                           ти до притупления в N это край рёберной дуги.

                                                            Размер печени в норме 9-11 см. увеличение печени – гепато-

                                                            мегалия. М.б. при гепатите, циррозе, раке, застойной

                                                            печени, ЖКБ.

Пальпация    

При асците ожирении, метеоризме затруднена.

Печень: правая рука по правой среднеключичной линии во время выдоха углубляемся в живот, т.к. на вдохе печень опускается и можно прощупать её нижний край. В норме он не выступает из- под рёберной дуги. Он м.б. болезненный, б/б эластичный, острый, бугристый. Увеличена печень при гепатите, раке, застойной печени.

ЖП:  в норме не прощупывается– угол пересечения прямой линии по краю рёберной дуги с линией по наружному краю прямой мышцы живота (см. рисунок). Образовавшийся угол есть точка проекции ЖП (т. Кэра).

Симптом Кэра – болезненность при пальпации в т. Кэра.

Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям рёберных дуг (болезненность в правой стороне).

Симптом Мерфи – болезненная пальпация на вдохе в правом подреберье.

Симптом френикус – болезненная пальпация у внутреннего края правой ключицы у внутреннего края ГКСМ (раздражение диафрагмального нерва).

Эти симптомы при хр. холецистите.

Симптом Курвуазье – ЖП грушевидной формы при раке или ЖКБ.

 

Дополнительные методы.

1. ОАК: повышение лейкоцитов – обострение хр. холецистита; п. СОЭ – гепатит, цирроз; анемия – кровотечения.
2. БАК: печёночные пробы, билирубин, трансминаза, АЛТ, АСТ (п. при гепатите), холестерин, белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, маркеры вирусного гепатита Hbs Ag.
3. ОАМ.
4. дуоденальное зондирование – в норме в порции в не д.б. лейкоцитов больше 10 в п/зр.
5. УЗИ брюшной полости с холевидом (печень, ЖП, селезёнка, почки, поджелудочная).
6. сканирование печени.
7. холецистография.
8. лапароскопия.
9. КТ
10.  лапароцентез (абдоминальная пункция) -  при асците.
11. пункционная биопсия печени.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6