Реферат: Травма живота
Перитонит— развивается в той или иной (степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.
Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состояния и поведения.
Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов живота, нет. Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов.
Симптомы повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе — симптомы, характерные для развивающегося перитонита.
Ранние симптомы поражения брюшины объединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие .крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, 'или перфорирующие ее.
Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития других симптомов нет оснований.
Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Травма — акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения.
Частота и наполнение пульса служат наиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом для оценки состояния раненого является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.
Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.
Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.
Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.
Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может 'служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.
Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.
Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.
Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из .раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.
Во всех случаях, когда клинические признаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть разрешены тремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшего может разрешить вопросы диагностики и оценить состояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нельзя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.
Второй возможностью для решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привести к ошибочной диагностике.
Наиболее верным способом разрешения диагностических сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточной длины, только при этом условии она становится наиболее достоверной и наименее травматичной.
Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота
Повреждения органов брюшной полости служат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являются конкурирующими диагнозами, заставляющими первоначально производить операцию не на органах живота.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
