Реферат: Аллергия и аллергические заболевания
4.2. Лечение аллергических заболевание на основе ГНТ.
Базис лечения этой группы аллергических заболеваний составляют общие принципы только что описанные. Дополнительно к ним выделяют воздействие на иммунологическую стадию ГНТ или анти-IgE-терапия, воздействие на патохимическую стадию и воздействие на патофизиологическую стадию ГНТ. Вместе с тем, каждый лечащий врач должен совершенно четко представлять, что только воздействие на иммунологическую, патохимическую или патофизиологическую стадии самостоятельного лечебного эффекта не имеет и это воздействие должно применяться только в комплексе с описанными ранее общими принципами терапии аллергических заболеваний. Самостоятельное значение воздействие на эти стадии играет роль только в случае необходимости снятия острых явления, и облегчить состояние больного на время лечения.
4.2.1. Воздействие на иммунологическую стадию ГНТ.
Основные усилия лечащего врача должны быть направлены на снижение продукции IgE и увеличение синтеза IgG и IgA.
4.2.1.1. Угнетение продукции IgE.
С учетом ранее описанных механизмов гиперпродукции IgE при ГНТ, оптимальным было бы иметь в руках препараты, так называемой "точечной иммунокоррекции" - способствующих селективному повышению или понижению уровня конкретных цитокинов или иммунокомпетентных клеток и ориентирующих дифференциацию наивных хелперов в сторону Тх1. Для угнетения продукции IgE в связи с преобладанием Тх1 необходимо увеличение популяции CD8 клеток, снижение CD23, увеличение уровня ИЛ-2, ИЛ-12, ИФ-гамма, ФНО, ГМ-КСФ; снижение уровня ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10.
В настоящее время этим арсеналом практическая медицина не располагает,
однако есть ряд иммунотропных препаратов, которые своим спектром действия захватывают клетки и цитокины, участвующие в гиперпродукции IgE и ориентации дифференцировки наивных хелперов в сторону Тх1. Эти препараты могут и должны быть использованы в комплексном лечении аллергических заболеваний на основе ГНТ, поскольку они позволяют воздействовать на иммунологическую стадию ГНТ и значительно уменьшают вероятность развития последующих стадий.
К препаратам способствующим угнетению продукции IgE за счет сдвига дифференциации наивных хелперов в сторону Тх1 можно отнести следующие: ликопид, циклоферон, амиксин, препараты эхинацеи. Дополнительно, в зависимости от клинических данных и характера изменений иммунограммы, с этой целью могут назначаться препараты тимуса, полиоксидоний и тонзильгон.
ЛИКОПИД - активирует макрофаги-моноциты, повышает синтез ИЛ-1, ФНО, гамма-интерферона; применяется по 1 мг (1 таблетка) под язык 2 раза в день, курс лечения 10 дней. Ликопид практически не имеет побочных эффектов.
ЦИКЛОФЕРОН - стимулирует продукцию альфа-, бета- и гамма-интерферона; рост числа CD4 и CD8 клеток, обладает противовоспалительным и противовирусным эффектами, отличается низкой токсичностью, не кумулирует: применяется 0,3-0,6 г (в таблетке 0,15 г) за полчаса до еды 1 раз в сутки по схеме (дни) 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-26-29. Препарат также можно вводить внутримышечно и внутривенно.
АМИКСИН (тилорон)- индуцирует образование интерферонов, в том числе гамма-интерфрона, повышает продукцию IgA, IgG, IgM; нормализует соотношение супрессорных и хелперных субпопуляций Т-лимфоцитов, обладает противовирусным эффектом, повышает общий тонус; применяется 0,125-0,25 г
1 раз в сутки (в таблетке 0,125 г) два дня подряд, а затем через 48 часов еще 1-4 недели. Препарат не применяется в возрасте до 14 лет.
ПРЕПАРАТЫ ЭХИНАЦЕИ (Echinacea purpurea, pallida, angustifolia) - активируют макрофагальное звено, усиливает выделение ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерферонов альфа и гамма; обладают противовирусной и антибактериальной активностью. Наиболее доступен препарат ИММУНАЛ (содержит сок эхинацеи
пурпурной) - применяется по 20 капель 3 раза в день, продолжительность курса лечения не менее 1 и не более 8 недель. Препараты эхинацеи противопоказаны при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, рассеянном склерозе, аутоиммунных заболеваниях.
ПОЛИОКСИДОНИЙ - может одновременно влиять на иммунологическую и патохимическую стадии ГНТ. Воздействие на иммунологическую стадию связано с усилением продукции цитокинов и антителообразования; воздействие на патохимическую стадию связано с повышением устойчивости клеточных мембран к цитотоксическим воздействиям. Препарат применяется внутримышечно, внутривенно и ректально по 6 мг 1 раз в день три дня подряд, затем через день еще 5-10 дней. Полиоксидоний обладает также дезинтоксикационным эффектом.
ПРЕПАРАТЫ ТИМУСА (тактивин, тимоген и др.) при аллергических заболеваниях назначаются при лабораторно подтвержденном снижении CD8 клеток. Для получения максимального эффекта рекомендуется за 7-14 дней до применения препаратов тимуса назначать стимуляторы лейкопоеза (нуклеинат натрия, метилурацил и др.). ТИМОГЕН назначается внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки
3-10 дней в вечернее время (17-19 часов).
ТОНЗИЛЬГОН - комплексный препарат из лекарственных растений и трав, повышает фагоцитарную активность макрофагов, продукцию интерферонов, снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек слизистых. Фактически тонзильгон воздействует на иммунологическую (продукция интерферонов) и патофизиологическую (уменьшение отека) стадии ГНТ. Помимо этого, тонзильгон обладает противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Применяется по 25 капель или 2 драже 5-6 раз в сутки при острой стадии заболевания и 3 раза в день для стабилизации эффекта еще 2-3 недели.
4.2.1.2. Увеличение продукции IgG и IgA.
Ранее отмечалось, что IgE и IgG одинаково специфичны по отношению к вызвавшему их продукцию антигена (аллергену). В связи с этим, избыток IgE и преимущественная связь их с антигеном будет ориентировать иммунный ответ в сторону ГНТ; при доминировании IgG и преимущественной связи с ними антигена произойдет типичный гуморальный иммунный ответ. В силу этих причин, наряду с попытками угнетения синтеза IgE, одним из направлений патогенетической терапии аллергических заболеваний является увеличение продукции специфичных к данному аллергену IgG, которые, конкурируя с IgE за аллерген и преимущественно связывая его (блокирующие антитела) уменьшат или даже снимут клинические проявления аллергических заболеваний на основе ГНТ. Относительно IgA ранее было отмечено их антагонистическое взаимоотношение с IgE.
Такой вариант патогенетической терапии аллергических заболеваний существует и называется специфической иммунотерапией (СИТ) или десенсибилизацией. Вместе с тем, механизмы лечебного действия СИТ до конца не изучены, поскольку наряду с IgG блокадой здесь возможно развитие иммунологической толерантности, увеличения синтеза IgA, снижение способности базофилов и тучных клеток к дегрануляции, снижение пролиферативной и секреторной активности Т-лимфоцитов и др.
Считаем возможным не приводить детальное описание методики проведения СИТ, поскольку она должна реализоваться только специалистом (аллерголог-иммунолог) при наличии соответствующих условий, описанных в разделе этиологической диагностики аллергических заболеваний, однако следует фиксировать внимание на ряде положений и условий, которые врачу общей практики необходимо знать.
Основными показаниями для проведения СИТ являются: поллинозы, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, инсектная аллергия. Проведение СИТ возможно лишь при четко доказанной причинной значимости конкретных аллергенов и невозможности их устранения из окружающей больного среды, а также в случаях неэффективного медикаментозного лечения. СИТ проводится только в период ремиссии.
Противопоказаниями для проведения СИТ являются: коллагенозы, туберкулез в активной стадии; почечная, печеночная и сердечная недостаточность; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический васкулит, психические заболевания, присоединение к аллергическому заболеванию инфекционного процесса.
СИТ - это длительное лечение и клинический эффект начинает проявляться только через 3-6 месяцев от начала лечения. Существуют предсезонный и круглогодичный варианты СИТ. Предсезонный вариант реализуется у больных поллинозами и начинается не позднее 3-х месяцев до начала цветения растений. В сезон цветения СИТ прекращается из-за риска возникновения системных аллергических реакций и возобновляется на следующий год. Круглогодичная СИТ применяется при аллергических заболеваниях не связанных с цветением растений, проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергена с последующим постоянным введением поддерживающей дозы не реже одного раза в месяц.
При назначении СИТ следует учитывать и то обстоятельство, что
нередко после хорошего клинического эффекта может наступить резкое ухудшение в связи с расширением спектра сенсибилизации, поэтому СИТ ни в коей мере нельзя рассматривать как самостоятельный метод лечения аллергических заболеваний, а только как один из компонентов комплексной терапии. Мы считаем, что показания для СИТ, трудоемкой и обременительной для больного методики, будут сужаться по мере углубления знаний о патогенезе аллергических заболеваний и расширения спектра препаратов для патогенетической фармакотерапии.
Необходимо также помнить о том, что поскольку СИТ предполагает целенаправленное увеличение синтеза иммуноглобулинов, для получения максимального эффекта СИТ необходимо создание ряда условий обеспечивающих оптимальную реализацию этой задачи. Они следующие: полноценное белковое питание, активация метаболизма и стимуляция Б-клеточного звена иммунной системы.
Не менее чем за две недели до начала СИТ больному необходимо обеспечить усиленное и полноценное белковое питание в сочетании с умеренными анаболиками, например, оротатом калия. Одновременно с началом СИТ рекомендуется применение миелопида (старое название Б-активин).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27
